במסגרת תביעת ביטוח סיעודי, תגמולים בסך 140,000 ש”ח שולמו באופן רטרואקטיבי ליורש של המבוטח, לאחר שהמבוטח נפטר.
מדוע התגמולים בתביעת ביטוח סיעודי שולמו לבנו של המבוטח?
מדובר בלקוח המשרד, שאביו היה מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי פרטית וגם בפוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת חולים כללית (פוליסה קבוצתית).
בריאותו של האב החלה להתדרדר ובני משפחתו שהיו עסוקים בטיפול הרפואי באב ובגיוס מטפלת זרה, לא ידעו מתי הזמן הנכון להפעיל את הביטוחים הסיעודיים.
חודש לפני שהאב נפטר, הלקוח פנה לחברת הביטוח והגיש לה מסמכים רפואיים על מצבו הסיעודי של אביו. רצה הגורל ומספר ימים לאחר שהאב נפטר, הגיע מכתב מחברת הביטוח המאשר את קבלת התביעה. ימים ספורים לאחר מכן הגיע מכתב נוסף מחברת הביטוח, לפיו לא ישולמו תגמולים מכיוון שהאב, הוא המבוטח, נפטר.
מבדיקת המסמכים הרפואיים של האב, הבנו שהוא היה במצב סיעודי עוד לפני שהלקוח פנה אל חברת הביטוח לראשונה. לכן, על בסיס צו ירושה לפיו הלקוח הוא היורש של אביו, הגשנו לבית המשפט תביעת ביטוח סיעודי לתשלום רטרואקטיבי של התגמולים שהאב היה זכאי לקבל בעודו בחיים, מאז שהחל להיות סיעודי.
לייעוץ והערכת סיכויי התביעה
כיצד נקבע שהלקוח זכאי לסכום של 140,000 ש”ח?
לפי החוק, תביעה של מבוטח לפוליסת הסיעוד שלו מתיישנת תוך 3 שנים (לאחרונה החוק עודכן ותקופת ההתיישנות הוארכה ל-5 שנים, אנו נתייחס לכך במאמר נפרד).
בביטוחים שמשלמים תגמול כספי מדי חודש, כמו ביטוח אובדן כושר עבודה וביטוח סיעודי, ניתן לתבוע באופן רטרואקטיבי את התגמולים שלא שולמו ובמקרה זה, עד 3 שנים אחורה מיום הגשת התביעה לבית המשפט.
במקרה שלנו, המבוטח נפטר כחצי שנה לפני שהגשנו את כתב התביעה. חשוב לדעת שמותו של המבוטח, לא פוטר את חברת הביטוח מלשלם לו את התגמולים שהיה זכאי להם בעודו היה בחיים. לכן, בכתב התביעה דרשנו לקבל את התגמולים שהגיעו למבוטח, החל מ3 שנים לפני הגשת כתב התביעה, ועד למועד פטירתו. תשלומים אלו יש לשלם לעיזבון של המבוטח, ובמקרה זה – לבנו של המבוטח שירש אותו.
חברת הביטוח קיבלה את כתב התביעה שהגשנו, והשכילה לפנות איתנו להליך גישור. במסגרת הגישור, התקיים משא ומתן שהתבסס על המסמכים הרפואיים, על פרשנות לפוליסת הביטוח ועל שווי התגמולים הכספיים בתוספת הצמדה וריבית, וכן בתוספת שכר טרחת עורך דין. לבסוף חושב סכום כולל בסך 140,000 ש”ח שהיה מקובל עלינו ועל חברת הביטוח. בהתאם ניסחה המגשרת הסכם פשרה, שהוגש לבית המשפט וקיבל תוקף של פסק דין.
